Hipokalcemia – objawy, leczenie niskiego stężenia wapnia we krwi

Czym objawia się hipokalcemia? Jakie są jej przyczyny i w jaki sposób leczy się tę przypadłość?

• Niedobór wapnia we krwi
• Objawy niedoboru wapnia
• Przyczyny zbyt niskiego stężenia wapnia
• Leczenie niedoboru wapnia

Niedobór wapnia we krwi

Hipokalcemia oznacza obniżone stężenie jonów wapnia w osoczu krwi. Rozpoznajemy ją, gdy poziom tego makroelementu spada poniżej 2,25 mmol/l (w przeliczeniu na wapń zjonizowany – poniżej 1,1 mmol/l). Wapń w organizmie pełni szereg funkcji – uczestniczy w budowie tkanki kostnej, wpływa na przewodnictwo nerwowe, reguluje skurcz mięśni oraz krzepnięcie krwi. Dlatego jego niedobór wywołuje szereg zaburzeń dotyczących zarówno układu nerwowego jak i mięśniowego.

Objawy niedoboru wapnia

Zmniejszenie ilości pozakomórkowego wapnia zaburza równowagę elektrolitową i potencjałów elektrycznych między komórkami a przestrzenią pozakomórkową. W efekcie komórki nerwowe i mięśniowe stają się nadmiernie pobudliwe. Na skutek tego pojawia się tężyczka hipokalcemiczna, objawiająca się drętwieniem i symetrycznymi skurczami mięśni rąk, przedramion i ramion, a w dalszej fazie twarzy, klatki piersiowej i kończyn dolnych. Są to objawy, których nie można lekceważyć – przy silnym skurczu mięśni gardła może dojść nawet do zaciśnięcia dróg oddechowych.

Typowy obraz kliniczny ostrej hipokalcemii obejmuje również:

• mrowienie wokół ust i w opuszkach palców,
• skurcz powiek oraz podwójne widzenie,
• światłowstręt i nadwrażliwość na bodźce wzrokowe,
• skurcz oskrzeli utrudniający oddychanie,
• napady migreny o dużym nasileniu,
• ogólne osłabienie i zmęczenie,
• ból brzucha trudny do zlokalizowania.

Przy przewlekłej hipokalcemii dolegliwości mają charakter subtelny lub w ogóle nie występują – organizm częściowo adaptuje się do obniżonego poziomu wapnia. Mogą wtedy pojawiać się powolne zmiany w postaci suchości skóry, łamliwości paznokci, zaburzeń rytmu serca oraz problemów z koncentracją. W przypadku długotrwałego niedoboru u dzieci obserwuje się opóźnienie rozwoju fizycznego oraz zaburzenia mineralizacji kości.

Przyczyny zbyt niskiego stężenia wapnia

Przyczyny tego stanu mogą być różne. Najczęstszą jest niewystarczająca ilość wapnia w przyjmowanym pożywieniu. Jeżeli nie dostarczymy organizmowi wapnia w tym co spożywamy, nie będzie on miał skąd go wziąć. Dotyczy to zwłaszcza osób stosujących diety eliminacyjne (np. wykluczające nabiał) oraz osób starszych o zmniejszonym apetycie.

Ale może się zdarzyć i tak, że mimo spożywania produktów bogatych w wapń, wciąż cierpimy na niedobór. Co może być tego przyczyną? Jednym z możliwych powodów jest upośledzenie przyswajania wapnia z przewodu pokarmowego. Może ono być wynikiem niedoboru witaminy D lub którejś z chorób związanych z wchłanianiem i trawieniem – na przykład celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna czy zespołu krótkiego jelita po zabiegach chirurgicznych.

Co do niedoboru witaminy D – to właśnie ta witamina jest odpowiedzialna za wchłanianie wapnia w jelicie cienkim oraz hamowanie jego wydalania przez nerki. Dlatego spadek jej ilości przyczynia się bezpośrednio do hipokalcemii. Spadek ten może być skutkiem uszkodzenia narządów biorących udział w syntezie aktywnej postaci tej witaminy (wątroba, nerki) oraz niedoborem światła słonecznego, koniecznego do jej produkcji w skórze. W klimacie umiarkowanym niedobór witaminy D dotyczy znacznej części populacji, zwłaszcza w miesiącach jesienno-zimowych.

Innym winowajcą hipokalcemii może być nadmierne odkładanie wapnia w kościach lub innych tkankach. Może się to dziać na skutek ostrego zapalenia trzustki, podczas którego narząd ten wapnieje (tak zwane mydlenie tłuszczów), albo stosowania niektórych leków – na przykład bisfosfonianów przeciw osteoporozie, które hamują uwalnianie wapnia z kości.

Wapń może też uchodzić z organizmu wraz z moczem przy niektórych wrodzonych chorobach nerek (tubulopatiach) albo stosowaniu leków moczopędnych pętlowych. Także niedoczynność przytarczyc może wywołać taki skutek, ponieważ powoduje niedobór parathormonu – hormonu regulującego gospodarkę wapniowo-fosforanową. Niedoczynność przytarczyc może być powikłaniem operacji tarczycy (przypadkowe usunięcie lub uszkodzenie przytarczyc) albo występować jako choroba autoimmunologiczna. Przy tej przypadłości, nawet jeśli wapń znajduje się w organizmie w odpowiedniej ilości, jego stężenie w osoczu jest zbyt małe z powodu zaburzonej regulacji hormonalnej.

Inne czynniki wpływające na poziom wapnia

Do rzadszych przyczyn hipokalcemii należą:

• hipomagnezemię (niedobór magnezu uniemożliwia prawidłowe działanie parathormonu),
• masywne przetoczenia krwi konserwowanej (cytrynian zawarty w preparatach krwi wiąże wapń),
• ciężką sepsę i zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej,
• niewydolność nerek w stadium schyłkowym,
• przerzuty nowotworowe do kości (typ osteoblastyczny).

Leczenie niedoboru wapnia

Przede wszystkim należy precyzyjnie zdiagnozować przyczynę hipokalcemii, bo to właśnie chorobę, która powoduje niedobór wapnia, trzeba wyleczyć lub kontrolować, by wyjść z tego stanu. Diagnostyka obejmuje badania krwi (stężenie wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosforanów, magnezu, parathormonu, witaminy D) oraz badania obrazowe jeśli zachodzi podejrzenie zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

Postępowanie w ostrej hipokalcemii

Przy występowaniu objawów tężyczki podawane są dożylnie preparaty wapnia, takie jak glukonian wapnia lub chlorek wapnia, które pomagają szybko wyrównać jego stężenie. Glukonian wapnia jest preferowany ze względu na mniejsze ryzyko powikłań miejscowych (chlorek wapnia działa drażniąco na żyły). Infuzję prowadzi się pod kontrolą EKG oraz częstą oceną stężenia wapnia we krwi. W przypadku współistniejącej hipomagnezemii konieczne jest równoczesne wyrównanie poziomu magnezu – bez tego suplementacja wapnia będzie nieskuteczna.

Leczenie przewlekłej hipokalcemii

W przypadku chorób przewlekłych, trzeba zapewnić odpowiednią ilość wapnia w diecie (1000–1200 mg dziennie dla dorosłych), stosować preparaty doustne wapnia (najlepiej w postaci cytrynianu lub węglanu) i podawać witaminę D w odpowiedniej dawce. Zazwyczaj stosuje się cholekalcyferol (witamina D3) w dawce 1000–2000 j.m. dziennie, choć w przypadku głębokiego niedoboru dawki mogą być znacznie wyższe.

Przy niedoczynności przytarczyc leczenie wymaga specjalistycznego nadzoru endokrynologicznego i często stosowania aktywnych metabolitów witaminy D (kalcytriol, alfakalcydol), które działają szybciej niż naturalna witamina D. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek schemat postępowania uwzględnia specyficzne zaburzenia metabolizmu kostno-mineralnego charakterystyczne dla tej grupy chorych.

Modyfikacja diety i stylu życia

Ważnym elementem terapii jest edukacja pacjenta dotycząca źródeł wapnia w diecie:

• produkty mleczne (mleko, jogurt, sery),
• ryby spożywane z ościami (sardynki, szproty),
• warzywa ciemnozielone (brokuły, jarmuż),
• produkty wzbogacane wapniem (mleka roślinne, soki),
• migdały i nasiona sezamu.

Należy również ograniczyć czynniki pogarszające wchłanianie wapnia – nadmiar kofeiny, alkohol, dietę wysokobiałkową oraz produkty bogate w szczawiany (szpinak, rabarbar) spożywane jednocześnie ze źródłami wapnia. Regularna ekspozycja na słońce (15–30 minut dziennie w miesiącach letnich) wspiera produkcję witaminy D w skórze.